Tanggapan atas pertanyaan tentang “Praktikum Dukungan Nutrisi pada PPOK”

Tanggapan atas pertanyaan tentang “Praktikum Dukungan Nutrisi pada PPOK” (narasi soal ini saya salin sesuai dengan aslinya): ..

Soal Kasus

Seorang penderita laki-laki dengan nama A, mengeluh sesak napas. Penderita berumur 60 tahun, mempunyai berat badan 45 kg dan tinggi badan 165 cm. Sejak 1 minggu sebelum MRS mengeluh nafsu makan menurun. Penderita ini didiagnosis PPOK, hasil laboratorium albumin 3 g persen, analisis gas darah Asidosis respiratorik, oleh dokter pada saat ini penderita dalam perawatan Bed rest.

Tetapkan dukungan nutrisi untuk penderita tersebut. Berikan aspek edukasi!

Tanggapan

Untuk menetapkan terapi nutrisi (pengobatan gizi medis), langkah pertama yang mesti ditempuh ialah menghitung besaran kebutuhan akan energi (selanjutnya ditulis Angka Kecukupan Energi/AKE), untuk kemudian didistribusikan sebagai persentase zat gizi makro sebagai pemasok energi yang terhitung itu. Besaran AKE bisa dihitung dengan (karena ini pasien rawat inap yang menjalani pemberlakuan tirah baring) menggunakan formula Long, yaitu:

AKE = BMR x FK x FT. AKE ialah angka kecukupan energi. FK ialah faktor kegiatan; dan FT ialah faktor trauma atau stres.

Pada kasus ini, besaran BMR dihitung dengan menggunakan formula Swinamer, bukan rumus Harris-Bennedict, yaitu BEE = BSA(941) + T_max(104) + RR(24) Vt(804) – 4243 (BEE biasa pula ditulis sebagai BMR). RR ialah frekuensi pernapasan. T ialah temperatur. Vt ialah tidal volume. BSA ialah luas permukaan tubuh.

Body Surface Area (dalam Bahasa Indonesia ditulis sebagai LPT, atau luas permukaan tubuh) bisa dihitung dengan formula Mosteller: LPT (m²) = [TB x BB] : 3600. Tinggi badan (TB) diukur dalam cm, dan berat badan (BB) dalam kilogram.

Selesai menghitung BEE (atau BMR), selanjutnya kalian menentukan besaran tetapan untuk faktor kegiatan (FK), atau faktor trauma (FK), yang semua telah saya kuliahkan di BLOK 6 sistem KBK angkatan pertama (KBK angkatan kedua saya tidak mengajar: dirampok oleh mereka yang mengaku diri paling ahli dan berkuasa).

Kembali ke soal (dan persoalan), jika kalian hendak menyuruh saya mengerjakan soal ini, terus terang, saya tidak bisa. Masalahnya, jika hanya mengandalkan data yang ditulis di soal itu, AKE jelas tidak bisa dihitung. Apalagi kalau aspek edukasi hendak dikemukakan: problema apa yang hendak diedukasikan ke penderita? Singkatnya, soal ini tidak bisa dikerjakan. Tolong dikonsultasikan lagi dengan si pembuat soal: keliru menulis, atau memang tidak kompeten? Sebagai tambahan, perlu sekali kalian ketahui dan perdalam (karena saya yakin penjelasan ini belum terlantunkan di ruangan kuliah), bahwa goal penapisan dan intervensi gizi terhadap penderita COPD ialah (1) mempertahankan berat badan hingga kisaran BMI 22-27; (2) aras albumin serum di atas 3,5 g/dl; (3) frekuensi pernapasan kurang dari 30 kali per menit; (4) nilai FEV1 absolut lebih dari 40% nilai prediksi normal; (5) rasio FEV1/FVC lebih besar dari 70% nilai prediksi normal; (6) mempertahankan status kekebalan seoptimal-nya: Immunocompetence (reaksi DCH terhadap semua antigen yang diujicobakan, fungsi sel T dan/atau aktifitas complemet normal); (7) perbaikan keadaan komorbid yang terkait dengan COPD (dalam soal ditulis PPOK). Yang menjadi masalah ialah bagaimana cara menggapai GOAL itu. Inilah bidang tugas dosen pengampu dan mahasiswa peserta didik yang mengambil mata kuliah itu sebagai pembuktian kompetensi.

Keadaan yang tertali dengan COPD ialah (1) infeksi, baik virus maupun bakteri, yang berpeluang mengurangi keberfungsian paru, (2) pneumotoraks, (3) kor-pulmonale, (4) kanker paru, (5) infeksi mikobakterial, (6) aritmia, dan (7) hipertensi pulmonal.

Ya, itu saja dulu. Jika kalian masih ingin berkutat dengan soal ini, coba perbaiki dahulu skenario (vignette)-nya. Cobalah masukkan data-data (meski bersifat imajiner) yang telah saya paparkan di atas. Coba kalian cari pula penapisan gizi perorangan bagi penderita COPD, dan selanjutnya rencanakan petunjuk intervensi gizi itu?! Selain itu, pelajari pula obat-obat simptomatis yang kerap digunakan untuk meredakan gejala, serta kemungkinan reaksi adverse (reaksi simpang) yang terhubung dengan makanan.

Tujuan penataan diet bagi pengidap COPD ialah untuk menghidari, atau meminimalkan, kemungkinan kelelahan ketika bersantap; di samping menurunkan produksi karbondioksida, dan memperbaiki derajat kesehatan penderita. Komponen diet hendaknya disusun berdasarkan besaran kebutuhan akan kalori, kebiasan pangan, tujuan pengobatan, serta keberadaan kondisi medis lain. Kongkritnya, jika seorang pengidap COPD cepat lelah selagi bersantap, menu yang cocok baginya untuk memenuhi kebutuhan itu ialah santapan dengan porsi kecil, namun sering (smaller more frequent feedings): makanan berkandungan 50% karbohidrat biasanya mudah ditoleransi. Bagi mereka yang mengidap hiperkapnia, penggunaan lemak sebagai sumber kalori juga disukai karena CO₂ yang dihasilkan lebih sedikit ketimbang karbohidrat. Namun demikian, jangan lupa memikirkan kemungkinan pengaruh tidak mengenakkan (perlambatan waktu pengosongan lambung, dan gejala ketergangguan saluran cerna akibat terlalu banyak mengkonsumsi lemak) yang bukan tidak mungkin muncul. Pada kasus ini, tidak satu makanan pun perlu dibatasi.

Pendidikan (bukan edukasi: jika kata Indonesia telah ada, gunakanlah) dicantumkan sebagai komponen penanganan oleh fungsinya sebagai penumbuh kesadaran penderita akan penyakit yang dideritanya. Pendidikan penderita pada kasus ini, tak terbantahkan, memang perlu. Namun begitu, petunjuk yang mengarah ke faktor-faktor (tentu saja yang bisa dimodifikasi) yang berpeluang memperlambat dan/atau berpotensi mempercepat penyembuhan, mesti diterakan dalam soal (skenario atau vignette), jangan disembunyikan seperti tugas (atau memang tidak tahu: tanya sama yang tahu).

Sebagai contoh, penderita COPD terbanyak berasal dari komunitas perokok (tolong dibaca antara lain: “Nutritional Assesment of Patients with COPD and Acute Respiratory Failure” serta “Standard for the Diagnosis and Management of Patients with COPD” terbitan tahun 2004; juga “GOLD” review 2005). Seluruh keterangan (tentu saja dengan bahasa yang cerdas dan lugas) yang mengaitkan rokok dan COPD mestinya dipaparkan dalam skenario. Jika si pasien ternyata tidak berdaya menghentikan kebiasaan merokok, nah, ke sanalah pendidikan itu diarahkan.

Jika mahasiswa dipaksa mengerjakan soal seperti ini untuk kemudian dinilai, dan nilai itu kemudian dijadikan salah satu komponen penentu kelulusan, format jawaban bagaimana yang akan dianggap betul? Kalian yang di UPEP (Pembantu Dekan I dan III jelas bersalah jika membiarkan penyimpangan ini terus mengalir) mesti bertanggung-jawab atas “kecerobohan” ini. Jangan asal menggelontorkan soal (atau vignette, atau skenario, atu apalah namanya) hanya sekadar pengisi jadwal. Mahasiswa ini hendak dididik menjadi dokter yang penuh imtak, bukan pengobat kaki lima.

Jadi, bagaimana sekarang, apakah skill-lab penuh “sandi” (terkeSAN asal jaDI) ini dibatalkan saja? Jika kalian berniat demikian, memang lebih baik, namun kesalahan kalian tidak serta merta pupus: kalian sudah membuat pusing mahasiswa (kalian mengajar mahasiswa KBK untuk melakukan self-learning, sementara kalian sendiri terkesan tidak melakukan “learning” apa pun: buktinya, ya vignette itu), telah menyia-nyiakan waktu mahasiswa; telah menguras kocek mahasiswa untuk makan siang, jajan, dan ongkos jalan; dan yang lebih penging lagi: kalian telah menerima honor sebagai tutor. Namun demikian, jangan pernah malu mengakui kesalahan (saya yakin kalian memiliki ratusan pembenaran untuk menjelaskan kekeliruan ini).